SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
El Sistema de Seguridad Social Integral vigente en Colombia, fue instituido por la Ley 100 de 1993 y reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y procedimientos a los cuales podrán tener acceso las personas y la comunidad con el fin principal de garantizar una calidad de vida que este acorde con la dignidad humana, haciendo parte del Sistema de Protección Social junto con políticas, normas y procedimientos de protección laboral y asistencia social. Wikipedia
El cumplimiento de los deberes y el ejercicio de los derechos que el Sistema General de
Seguridad Social en Salud – Régimen Contributivo – se constituye en la base fundamental
para que los beneficios que consagra el sistema permitan mayor cobertura, equidad,
eficiencia y calidad del plan obligatorio de salud a sus afiliados.
Seguridad Social en Salud
Las entidades promotoras de salud son aquellas responsables de la afiliación, registro y recaudo de las cotizaciones de los afiliados, por delegación del fondo de solidaridad y garantía. si función básica sera organizar y garantizarla prestación del servicio obligatorio
Los afiliados al sistema de seguridad social en salud pueden ser:
Mediante Régimen Contributivo: Personas con capacidad de pago.
Mediante Régimen Subsidiado: Sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.
Personas vinculadas al sistema: personas que por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derechos a los servicios de salud.
Régimen contributivo: Se financia exclusivamente por por medio de cotizaciones. la taza de cotización es del 12%. ( 8% para el empleador, el 4% para el empleado, 12% para los independientes y pensionados.) Del cual:
1 Punto se va al sistema subsidiado.
o.5 Puntos son para promoción y prevención.
10.5 Puntos son para el propio sistema contributivo.
o.5 Puntos son para promoción y prevención.
10.5 Puntos son para el propio sistema contributivo.
Régimen subsidiado: se financia por varias fuentes:
45 % Proviene de un porcentaje de la nomina del país.
33% Corresponde a I.C.N (Ingresos Corrientes de la Nación.)
45 % Proviene de un porcentaje de la nomina del país.
33% Corresponde a I.C.N (Ingresos Corrientes de la Nación.)
10 % Esta formado por el situado fiscal. ( Departamentos)
9% Esfuerzos Propios. (Municipios)
3% Cajas de compensación familiar.
Se pueden afiliar de la siguiente manera:
Trabajador independiente: Selecciona libremente la EPS a la que desea afiliarse,
diligencia el formato de afiliación respectivo con sus datos personales y los de los miembros
del grupo familiar con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma bajo la gravedad de
juramento y lo presenta ante la oficina de afiliación de la EPS seleccionada. Simultáneamente
adelanta los trámites referidos al Sistema de Presunción de ingresos (SEI)
Trabajador dependiente: Selecciona libremente la EPS, diligencia el formato de
afiliación con sus datos personales y los de sus familiares con derecho a ser inscritos, lo firma
y lo entrega al empleador para el trámite ante la Entidad Promotora de Salud.
Tipos de afiliación:
✓ Afiliación Individual: Cubre a un solo grupo familiar, o a una sola persona, cuando ésta
carezca de núcleo familiar con derecho a ser inscrito al Sistema.
✓ Afiliación colectiva: Se realiza a través de agremiaciones o asociaciones que agrupen
diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geográficos.
La afiliación se hará efectiva cuando:
El ingreso del afiliado cotizante tendrá efectos para la EPS, desde el día siguiente al que se
inicie la relación laboral, siempre y cuando se entregue a ésta, debidamente diligenciado el
respectivo formulario de afiliación.
(Decreto 1485 de 1994)
Se pueden afiliar como beneficiarios a:
- El (la) cónyuge, o a falta de éste el compañero (a) permanente del afiliado, cuya unión sea superior a dos años.
- Hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges y que dependan económicamente del cotizante.
- Hijos de alguno de los cónyuges con incapacidad permanente, de cualquier edad y que dependan económicamente del afiliado.
- Hijos de cualquiera de los cónyuges entre 18 y 25 años que sean estudiantes de dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.
- A falta de los anteriores, los padres no pensionados del afiliado cotizante que dependan económicamente de éste.
- Los niños nacidos con posterioridad a la vigencia de la Ley 100/93, serán beneficiarios automáticamente de la EPS a la cual esté afiliada su madre.
- Los hijos adoptivos.
- Los familiares que tengan un parentesco hasta del tercer grado de consanguinidad y que dependan económicamente del cotizante, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC), correspondiente según la edad y género del familiar. (Art. 163 ley 100 de 1993 y art. 34 del Decreto 806 de 1998)
Beneficios cuando se pierde la vinculación laboral:
El trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del POS hasta treinta (30) días
más, contados a partir de la fecha de desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al
sistema como mínimo los doce ( 12 ) meses anteriores. Cuando el usuario lleve cinco (5)
años o más de afiliación continua a una misma EPS tendrá derecho a un período de
protección laboral de tres ( 3 ) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación.
Durante el período de protección laboral, al afiliado y su familia sólo les serán atendidas
aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En
todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de
protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito,
correrán por cuenta del usuario.
(Artículos 75 y 76 del Decreto 806/99)
El UPC
La Unidad de Pago por Capitación -UPC- es la suma que el Sistema General de Seguridad
Social en Salud reconoce a la Entidad Promotora de Salud por cada afiliado, cotizante o
beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud. Esta suma es determinada por el CNSSS, para períodos
anuales, por grupos etáreos, géneros y zonas geográficas, su reconocimiento se hará por
períodos mensuales, es decir un doceavo por mes.
Para un traslado de EPS
Se requiere:
• Previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de 30 días calendario de
anticipación a la nueva EPS.
• Copia de ésta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador.
• La EPS a la cual se traslade el afiliado deberá notificar a la EPS a la cual se encontraba
afiliado con anterioridad.
• El primer pago de cotización que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un
afiliado, se debe realizar a la nueva EPS.
El plan obligatorio de salud incluye:
Atención de urgencias
Consulta externa
Consulta de especialista remitida por el médico general.
Exámenes de laboratorio
Diagnósticos y rayos x
Hospitalización
Cirugía
Medicamentos esenciales.
Odontología básica.
Subsidios en dinero por incapacidades y licencias de maternidad a los
afiliados cotizantes.
Para estos casos no se requieren periodos mínimos de cotización.
No se aplican en ningún momento períodos mínimos de cotización y requieren atención
inmediata las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la
salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el
tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de
urgencias. Tampoco se aplicarán al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El
bebé quedará automáticamente afiliado y tendrá derecho a recibir de manera inmediata todos
los beneficios incluidos en el POS.
(Artículo 62 del Decreto 806 de 1998)
A diferencia del POS una persona puede acceder a los siguientes planes de salud.
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes
planes adicionales, en el entendido de que obligatoriamente se debe estar afiliado al Plan
Obligatorio de Salud:
Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad
general, los trabajadores dependientes deberán haber cotizado ininterrumpidamente un
mínimo de cuatro (4) semanas.
(Artículo 3º Decreto 047 de 2000 y artículo 9º del Decreto 783 de 2000)
El subsidio se reconoce desde el 4o. día de incapacidad, siempre que no sea prórroga de
otra. Ello de conformidad con el Decreto 2136 de 1997.
Excepción: Cuando hay hospitalización o cirugía ambulatoria, casos en los cuales el
subsidio se paga desde el primer día de permanencia en el hospital, o desde la fecha de la
cirugía.
Licencia por maternidad.
Es el tiempo reconocido, conforme a la ley, a la afiliada cotizante al régimen contributivo,
que llega al término del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del
trabajo, con el fin de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recién
nacido los cuidados que requiere.
Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la
trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al
sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos
previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas.
Como afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la ley les señala los
siguientes deberes:
1. Los afiliados deben procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad
2. Los afiliados deben afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
3. Los afiliados deberán facilitar el pago y pagar cuando les corresponda, las
cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
4. Los afiliados deberán suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado
de salud y los ingresos bases de cotización.
5. Los trabajadores deberán vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por
los empleadores.
6. La EPS deberá informar al trabajador su posible desafiliación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, por cuanto han transcurrido 6 meses de suspensión de la
afiliación por no pago de aportes.
7. Los afiliados deben cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones sobre su
salud
8. Los afiliados deben cuidar y hacer uso racional de los recursos.
9. Los afiliados deben dar un trato social al personal que lo atiende y respetar la
intimidad de los pacientes.
10. El Derecho a la Atención de urgencias en todo el territorio Nacional.
11. Los afiliados tienen derecho a escoger libremente la EPS a la cual desean afiliarse y
al traslado entre EPS.
12. Derecho a la participación de los Afiliados en la organización y control de las
Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema en su
conjunto.
Para un traslado de EPS
Se requiere:
• Previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de 30 días calendario de
anticipación a la nueva EPS.
• Copia de ésta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador.
• La EPS a la cual se traslade el afiliado deberá notificar a la EPS a la cual se encontraba
afiliado con anterioridad.
• El primer pago de cotización que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un
afiliado, se debe realizar a la nueva EPS.
El plan obligatorio de salud incluye:
Atención de urgencias
Consulta externa
Consulta de especialista remitida por el médico general.
Exámenes de laboratorio
Diagnósticos y rayos x
Hospitalización
Cirugía
Medicamentos esenciales.
Odontología básica.
Subsidios en dinero por incapacidades y licencias de maternidad a los
afiliados cotizantes.
Para estos casos no se requieren periodos mínimos de cotización.
No se aplican en ningún momento períodos mínimos de cotización y requieren atención
inmediata las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la
salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el
tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de
urgencias. Tampoco se aplicarán al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El
bebé quedará automáticamente afiliado y tendrá derecho a recibir de manera inmediata todos
los beneficios incluidos en el POS.
(Artículo 62 del Decreto 806 de 1998)
A diferencia del POS una persona puede acceder a los siguientes planes de salud.
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes
planes adicionales, en el entendido de que obligatoriamente se debe estar afiliado al Plan
Obligatorio de Salud:
- Planes de Atención Complementaria en Salud.
- Planes de Medicina Prepagada que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.
- Pólizas de Salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.
La incapacidad y sus clases.
Es el estado de inhabilidad física o mental, que impide desempeñar en forma temporal, o
permanente, la profesión u oficio habitual del trabajador.
Hay dos clases:
① Ambulatoria: Cuando la atención del afiliado no requiere de hospitalización.
② Hospitalaria : Cuando si es requerida la hospitalización.
Subsidio por incapacidad
Es la prestación en dinero que paga la EPS al afiliado cotizante que se encuentra
imposibilitado para trabajar debido a enfermedad de origen común o de riesgo profesional,
debidamente certificada.
general, los trabajadores dependientes deberán haber cotizado ininterrumpidamente un
mínimo de cuatro (4) semanas.
(Artículo 3º Decreto 047 de 2000 y artículo 9º del Decreto 783 de 2000)
El subsidio se reconoce desde el 4o. día de incapacidad, siempre que no sea prórroga de
otra. Ello de conformidad con el Decreto 2136 de 1997.
Excepción: Cuando hay hospitalización o cirugía ambulatoria, casos en los cuales el
subsidio se paga desde el primer día de permanencia en el hospital, o desde la fecha de la
cirugía.
Licencia por maternidad.
Es el tiempo reconocido, conforme a la ley, a la afiliada cotizante al régimen contributivo,
que llega al término del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del
trabajo, con el fin de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recién
nacido los cuidados que requiere.
Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la
trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al
sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos
previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas.
Como afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la ley les señala los
siguientes deberes:
1. Los afiliados deben procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad
2. Los afiliados deben afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
3. Los afiliados deberán facilitar el pago y pagar cuando les corresponda, las
cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
4. Los afiliados deberán suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado
de salud y los ingresos bases de cotización.
5. Los trabajadores deberán vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por
los empleadores.
6. La EPS deberá informar al trabajador su posible desafiliación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, por cuanto han transcurrido 6 meses de suspensión de la
afiliación por no pago de aportes.
7. Los afiliados deben cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones sobre su
salud
8. Los afiliados deben cuidar y hacer uso racional de los recursos.
9. Los afiliados deben dar un trato social al personal que lo atiende y respetar la
intimidad de los pacientes.
10. El Derecho a la Atención de urgencias en todo el territorio Nacional.
11. Los afiliados tienen derecho a escoger libremente la EPS a la cual desean afiliarse y
al traslado entre EPS.
12. Derecho a la participación de los Afiliados en la organización y control de las
Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema en su
conjunto.
